Dubens dugnas

Kas yra dubens dugnas?

Dubens dugnas – tai apatinę dubens angą uždarantys raumenys, fascijos, raiščiai bei juos inervuojantys nervai ir maitinančios kraujagyslės, poodinis audinys, oda. Apatinę dubens angą iš priekio sudaro gaktinės sąvaržos apatinė dalis, iš nugaros – stuburgalis („uodegikaulis“), iš šonų – sėdynkauliai.

Kodėl visos šios struktūros yra žmogui svarbios?

• Suteikia atramą šlapimo pūslei, gimdai (vyrams – prostatai), tiesiajai žarnai
• Užtikrina tinkamas šalinimo, seksualines funkcijas
• Dalyvauja pusiausvyros, apatinių galūnių judesių koordinacijos reakcijose
• Dalyvauja kvėpavimo, tolygaus vidinio pilvo slėgio paskirstyme
• Svarbios moterims nėštumo ir gimdymo metu

Dubens dugno disfunkcija

Tai yra platus terminas, apimantis dubens dugno raumenų, raiščių, fascijų, neuroraumeninės kontrolės sutrikimus, kurie gali sukelti lėtinį dubens srities skausmą bei seksualinės, šalinimo ar įvairių kitų dubens organų funkcijos sutrikimus.

Dažniausi dubens disfunkcijas lydintys simptomai/būklės:

• SKAUSMAS – ūmus/lėtinis tarpvietės, lytinių organų, kryžmens ir kitų artimų sričių skausmas.
• LYTINĖS FUNKCIJOS SUTRIKIMAI – skausmingi lytiniai santykiai, lytinio potraukio sumažėjimas, anorgazmija, makšties/makšties prieangio skausmingumas (vulvodinija, vestibulodinija), erekcijos sutrikimai, skausminga ejakuliacija ir/ar skausmas po lytinių santykių (vaginizmas, dispareunija).
• ŠALINIMO FUNKCIJŲ SUTRIKIMAI – lėtinis vidurių užkietėjimas, apsunkintas tuštinimasis ir šlapinimasis, šlapimo/dujų/išmatų nelaikymas, dirgliosios šlapimo pūslės simptomatika (staigus ir neatidėliotinas noras šlapintis, maži tūriai, dažnas šlapinimasis dienos ir nakties metu)
• DUBENS ORGANŲ NUSILEIDIMAS ir kt.

Kokios yra dubens dugno disfunkcijų priežastys?

• Dubens dugno disfunkcijos gali išsivystyti kaip tam tikrų ligų, traumų, taikyto gydymo pasekmė, pvz.:
  • po kritimų ant sėdmenų, esant kryžmens – stuburgalio sąnario traumai, stuburgalio lūžiui – gali vystytis skausmingas dubens dugno raumenų spazmas;
  • Fascijų sąaugos – po dubens srities onkologinių ligų gydymo;
  • Raumenų plyšimai – po gimdymo;
  • Lėtinis dubens dugno raumenų įsitempimas – dėl lėtinio prostatito ir pan.
• Dubens dugno raumenų disfunkcijos gali išsivystyti savarankiškai, kai nenustatomos jokios kitos dubens organų patologijos, o tik dėl įvairių nepalankių, tiesiogiai dubens dugno raumenų/fascijų funkciją veikiančių veiksnių poveikio, pvz.: nutukimas, lėtinis kosulys, netaisyklinga laikysena, ilgas sėdimas darbas, kiti ydingi įpročiai, seksualinės traumos, sunkumų kilnojimas, kitos intesyvios treniruotės ir pan.). Tokiais atvejais, laiku negydant dubens dugno disfunkcijų, ilgainiui jos pačios gali sukelti įvairių dubens srities ligų išsivystymą, sutrikdyti dubens vidaus organų veiklą (pvz., dubens organų nusileidimas/iškritimas (prolapsai), fizinio krūvio šlapimo nelaikymas, lėtinis vidurių užkietėjimas, hemorojus ir kt.).

Dubens dugno disfunkcijų diagnostika

Pacientai, kenčiantys nuo dubens dugno disfunkcijų ar su jomis siejamų būklių, įprastai yra tiriami multidisciplininės specialistų komandos tam, kad būtų laiku diagnozuotos (ar atmestos) įvairios galimos patologijos, kurias dažnai lydi dubens dugno disfunkcijos. Esant šioms patologijomis ir norint reikšmingai pagerinti paciento būklę ir/ar užkirsti kelią grėsmingų ligų (pvz., onkologinių ginekologinių, žarnyno, prostatos ligų ir kt.) progresavimui, reikia specifinio gydymo ir palankių sąlygų sudarymo dubens dugno raumenų funkcijų atkūrimui.

Dubens sritis apima daug struktūrų (kaulines, raiščių, vidaus organų, kraujotakos, nervų sistemos, raumenų, fascijų), tad atsižvelgdami į vyraujančius sutrikimus, dažniausiai šeimos gydytojai pacientus gali nukreipti konsultuotis pas šiuos specialistus:

• Urologai (tik vyrams – siekiant atmesti ar patikslinti lydinčias urologines ligas (prostatos ir kitas lyt. organų ligas); spręsti ar reikalingas specializuotas gydymas)
• Akušeriai ginekologai (tik moterims – siekiant atmesti ar patikslinti lydinčias ginekologines ligas; spręsti ar reikalingas specializuotas gydymas)
• Dermatovenerologai (siekiant atmesti ar patikslinti lydinčias odos, lytiškai plintančias ligas; spręsti ar reikalingas specializuotas gydymas)
• Neurologai (jei reikia atmesti neurologinę patologiją; spręsti ar reikalingas specializuotas gydymas)
• Ortopedai-traumatologai, reumatologai (siekiant atmesti ar patikslinti sąnarių ligas/sistemines jungiamojo audinio ligas; spręsti ar reikalingas specializuotas gydymas)
• Fizinės medicinos ir reabilitacijos gydytojai (siekiant įvertinti dubens dugno raumenis, fascijas, tirti disfunkcijas, jų įtaką asmens funkcionavimui, spręsti dėl reabilitacijos ir gydymo intervencijos)

Deja, šiuo metu daugumoje šalių, taip pat ir Lietuvoje, naudojamoje ligų klasifikacijos sistemoje (Tarptautinės Statistinės Ligų ir Sveikatos sutrikimų klasifikacijos dešimtasis pataisytas ir papildytas leidimas Australijos modifikacija) nėra priskirtų specifinių kodų, kurie būtų pritaikomi skirtingoms dubens dugno raumenų/fascijų disfunkcijoms. Dėl šios priežasties pacientams užrašomi tie ligos kodai, kurie artimiausiai atspindi paciento sutrikimus, tačiau nebūtinai nurodo vyraujančios dubens disfunkcijos tipą.

Tenka pripažinti, kad tais atvejais, kai medicininiai tyrimai nenurodo jokių reikšmingų vidaus organų ar sąnarių, nervų sistemos, kraujagyslių, odos pažeidimo požymių, ligos kodai, užrašomi pacientams su dubens dugno raumenų disfunkcijomis, priklauso ir nuo konsultuojančio gydytojo kvalifikacijos, jo specializacijos srities.

Neradus kitų specifinių patologijų, sukeliančių paciento simptomus, neretai užrašomos tokios diagnozės kaip:

R10.2 Dubens ir tarpvietės skausmas; R10.3 Skausmas apatinės pilvo dalies srityse; M54.17  Radikulopatija, juosmens ir kryžmens sritis; M54.18 Radikulopatija, kryžmens ir kryžmens bei uodegikaulio sritis; N39.3 Šlapimo nelaikymas dėl įtampos (stresinis šlapimo nelaikymas); N39.9 Šlapimo sistemos sutrikimai, nepatikslinti; N94.1 Dispareunija; N94.2 Vaginizmas (makšties mėšlungis); K59.4 Išangės spazmas; M53.3 Kryžmens ir uodegikaulio ligos, neklasifikuojamos kitur, Stuburgalio skausmas (kokcigodinija); N41.1 Lėtinis prostatitas (kai kurias atvejais); R15 Išmatų nelaikymas ir kt.

Artimiausios klasifikacijoje esančios diagnozės, skirtos dubens dugno raumenų disfunkcijoms nurodyti, tai – M62.65 Raumenų įtempimas, dubens sritis ir šlaunis bei M62.55 Raumens išsekimas ir atrofija, neklasifikuojami kitur, dubens sritis ir šlaunis.

Dubens dugno disfunkcijų rūšys

Dažniausiai išskiriamos šios dubens dugno raumenų disfunkcijos:

• Susijusios su per dideliu dubens dugno raumenų aktyvumu (hiperaktyvumu) – raumenų sutrumpėjimas, padidintas ramybės tonusas.
• Atvirkščiai – susijusios su raumenų hipoaktyvumu – išsekusi raumenų masė, sumažėjęs ramybės tonusas.
• Tinkamos koordinacijos, neuroraumeninės kontrolės trūkumas.
• Neretai nustatomos ir mišrios dubens dugno disfunkcijos, apimančios ne tik įvairias raumenų disfunkcijas, bet ir fascijų, nervų, kraujotakos pažeidimus.

Neatliekant detalaus dubens dugno raumenų/fascijų tyrimo ir vadovaujantis vien klinikiniais simptomais, dažniausiai negalima tiksliai nustatyti, kokia dubens dugno disfunkcija vyrauja, nes dalis tų pačių simptomų yra būdingi tiek hiperaktyvumui, tiek hipoaktyvumui pvz., skausmas, šlapimo nelaikymas, seksualinės disfunkcijos ir kt.

Kai kurios būklės gali padėti įtarti vyraujantį disfunkcijos tipą:

• Esant dubens organų prolapsui – neabejotinas dubens dugno raumenų silpnumas ir fascijų/raiščių pažeidimai.
• Esant išangės įplėšos atvejui – aišku, jog dominuoja dubens dugno raumenų hiperaktyvumas.

Tačiau, net ir nustačius šias diagnozes, pacientai gali turėti mišrios dubens dugno raumenų disfunkcijos tipą. Pavyzdžiui, esant nusilpusiems dubens dugno raumenims ir fascijoms, dalis giliųjų raumenų skaidulų, kompensuodamos nusilpusias struktūras ar dėl nervų šaknelių dirginimo, bus lėtinio hipertonuso būsenoje.

Pacientų sergančių dubens dugno disfunkcijomis reabilitacija

Daugėjant mokslinių įrodymų apie dubens dugno raumenų/fascijų disfunkcijų diagnostikos ir gydymo svarbą, išskiriamos skirtingos reabilitacijos strategijos, galinčios efektyviai pagerinti pacientų, sergančių įvairiomis dubens dugno disfunkcijomis, gyvenimo kokybę ir funkcionavimą. Dėl to šeimos gydytojai, gydytojai specialistai (urologai, ginekologai, neurologai ir kt.) vis dažniau į savo pacientų sveikatos priežiūrą įtraukia ir fizinės medicinos ir reabilitacijos specialistų konsultacijas.

Šiuolaikinėje reabilitacijoje naudojami instrumentiniai raumenų tyrimo metodai, modernios grįžtamojo ryšio priemonės, gydymas fizikiniais veiksniais ir vis didėjanti reabilitacijos specialistų kompetencija gali suteikti daug reikšmingos pagalbos pacientams, kenčiantiems nuo varginančių ir gyvenimo kokybei kenkiančių simptomų.

Pradėdamas darbą su pacientu, fizinės medicinos ir reabilitacijos gydytojas atlieka išsamų pradinį sutrikimų vertinimą, detalų raumenų/fascijų struktūros ir funkcijų ištyrimą. Svarbu, jog esant skirtingoms disfunkcijoms, būtina taikyti ir skirtingas reabilitacijos strategijas bei gydomąsias intervencijas, kurios efektyviai spręstų paciento problemas.

Kadangi būtina įvertinti tiek daug svarbių aspektų, nuo kurių priklauso reabilitacijos sėkmė, įprastai fizinės medicinos ir reabilitacijos gydytojas paciento ištyrimą atlieka keliais etapais:

I etapas: jį sudaro išsami paciento apklausa, po jos pacientui pristatoma galima ir jam individualiai tikslingiausia tolimesnio ištyrimo taktika, kartu su pacientu planuojama tolimesnė tyrimo bei gydymo strategija.

Išsami paciento apklausa:

• Renkami duomenys dėl galimų dubens dugno raumenų/fascijų pažeidimų rizikos veiksnių: aptariamos buvusios traumos (pvz., kritimai, gimdymo metu patirtos traumos ir pan.), operacijos (pilvo, ginekologinės, dubens sr. ir kt.), kai kurios gretutinės ligos, kaip cukrinis diabetas, lėtinės plaučių ligos, apatinių galūnių sąnarių ligos ir kt., profesinių ir laisvalaikio veiklų pobūdis, įpročiai, kurie, gali reikšmingai sąlygoti, predisponuoti disfunkcijas.
• Vertinami netiesiogiai dubens dugno raumenų darbą atspindintys funkciniai rodikliai: šlapinimosi, tuštinimosi kontrolė, jos sutrikimai (šlapimo/dujų/išmatų nelaikymas ar atvirkščiai – apsunkintas šlapinimasis, tuštinimasis), seksualinės funkcijos ir/ar disfunkcijos (erekcijos, ejakuliacijos sunkumai, susilpnėjęs orgazmas ar negebėjimas jo patirti, skausmingi lytiniai santykiai ir pan.).
• Aptariami kiti klinikiniai simptomai (skausmas, tempimo jausmas, darinio pojūtis tarpvietėje ir pan.), kitųpacientą konsultavusių specialistų išvados ir rekomendacijos, planuojamas gydymas, vertinamas anksčiau taikyto gydymo efektyvumas ir kt.

Esant indikacijoms, šiame etape gali būti panaudojami įvairūs papildomi, specializuoti klausimynai, suvartotų skysčių ir šlapinimosi dienyno pildymas/vertinimas bei kiti reabilitacijoje naudojami metodai, skirti funkcionavimo sutrikimams detalizuoti.

Tolimesnio ištyrimo planavimas:

• Po išsamios paciento apklausos, subjektyvių simptomų ir sutrikimų įvertinimo, planuojamas ir aptariamas galimas tolimesnis objektyvus dubens dugno raumenų/fascijų tyrimas, dėliojamas reikšmingiausių tyrimų planas, sprendžiama, ar reikia įtraukti kitus sveikatos priežiūros specialistus ir pan.
• Galutinis sprendimas, kokie dubens dugno raumenų tyrimo metodai bus naudojami, priklauso ne tik nuo gydytojo, metodo prieinamumo konkrečioje gydymo įstaigoje, bet ir nuo paties paciento pasirinkimo. Naudingi bus tik tie tyrimo metodai, kurių metu pacientas bendradarbiaus, jie jam bus priimtini ir/ar kuriuos įmanoma įgyvendinti, atsižvelgiant į ligos eigą, paciento amžių ir kitas aplinkybes.

II etapas:  išplėstinis klinikinis dubens dugno raumenų/fascijų ir su jais susijusių struktūrų tyrimas. Šiame etape atliekamas tyrimas yra būtinas, siekiant tiksliai diagnozuoti vyraujančias disfunkcijas ir parinkti tinkamas gydymo strategijas. Šiam ištyrimui reikalingas paciento sutikimas, bendradarbiavimas ir klinikinių kontraindikacijų nebuvimas.

Apžiūra – tiriama laikysena, aplinkinių audinių, apatinių galūnių sąnarių būklė, diafragmos aktyvavimas kvėpavimo metu, taip pat apžiūrima tarpvietė, lytiniai organai, vertinama odos, gleivinių būklė, stebima, ar nėra asimetrijų, dubens organų iškritimo požymių, tiriama nevalinga raumenų veikla kosulio metu, stebima, ar sukosėjus išteka šlapimas, vertinami tarpvietės audinių poslinkiai stanginantis, valingai sutraukiant dubens dugno raumenis (jei pacientui pavyksta), esant galimybei vertinama valingo DDR sutraukimo/atpalaidavimo kokybė ir kt.

Jutimų ir fiziologinių refleksų vertinimas – tiriami paviršiniai odos jutimai bei varpos/klitoriaus bulbokavernozinis refleksas ir anokutaninis refleksas – t.y. ar išgaunamas nevalingas dubens dugno raumenų susitraukimas, sudirginus atitinkamas sritis. Padeda įvertinti, įtarti galimus raumenų inervacijos sutrikimus.

Apčiuopa – įprastai vykdoma tiek aplinkinių dubens struktūrų apčiuopa (pvz., pilvo raumenų, juosmens, sėdmenų, kojų raumenų, apatinių galūnių sąnarių, sąvaržos ir kt. struktūrų), tiek tarpvietės ir dubens dugno raumenų apčiuopa (išorinė-paviršinė ir vidinė). Apčiuopos metu audiniai gali būti paspaudžiami, judinami vienas kito atžvilgiu, paprašoma atlikti aktyvų judesį ar raumens sutraukimą ir pan. Vidinės apčiuopos metu dubens dugno raumenys tiriami pirštu(-ais) juos liečiant, testuojant iš vidaus, tai yra – per makštį ir/ar išangę. Vidinė apčiuopa labai reikšminga dubens dugno giliųjų raumenų, jų tvirtinimosi taškų, skausmingumo, tonuso, spazmų, audinių/randų paslankumo, sąaugų vertinimui ir raumenų jėgos/ištvermės testavimui.

Kai dėl tam tikrų aplinkybių vidinė apčiuopa (pirštu/pirštais) per makštį/išangę negalima (dėl objektyvių priežasčių, pvz., yra kontraindikacijų tokiam ištyrimui) ar pacientas nesutinka tokiam ištyrimui, duomenų trūkumą apie raumenų būklę bei funkciją kartais galima iš dalies kompensuoti kitais instrumentiniais tyrimo būdais. 

III etapas: papildomi instrumentiniai tyrimo būdai. Šio etapo prireikia kuomet kai kurie antrojo etapo elementai yra netinkami dėl paciento amžiaus, būklės, įsitikinimų ar kitų objektyvių priežasčių. Taip pat, esant sudėtingesnėms disfunkcijoms, kai reikia papildyti klinikinį ištyrimą objektyvesniais raumenų funkcijos vertinimo metodais, siekiant geriau suprasti disfunkciją, parinkti tinkamesnę gydymo taktiką, numatyti prognozę, stebėti pokyčius gydymo eigoje.

Dažniausiai reabilitacijoje naudojami tyrimai, vertinantys dubens dugno raumenų funkcijas:

Funkcinis (dinaminis) ultragarsinis tyrimas –  dažniausiai reabilitacijos specialistai ultragarsu tiria per pilvo sieną (vertinami netiesioginiai požymiai/šlapimo bazės judėjimas, aktyvuojant dubens dugno raumenis, ir kiti funkciniai rodikliai) ir/ar per tarpvietę (galima vizualizuoti dubens dugno raumenis, nustatyti jų morfologinius pažeidimus, pvz., avulsiją – atplyšimą nuo kaulo, dubens dugno raumenų negrįžtamą pertempimą ir kt.).

Dinaminio ultragarsinio tyrimo metu galima realiu laiku stebėti dubens dugno raumenų susitraukimą/atsipalaidavimą, jo kokybę, įvertinti įvairius, su dubens dugno raumenų veikla susijusius rodiklius, tinklelių padėtį po uroginekologinių operacijų ir kt.

Taip pat funkcinis ultragarsas sėkmingai naudojamas vizualinio grįžtamojo ryšio užtikrinimui, paciento mokymui, kaip atrodo tinkamas dubens dugno sutraukimas, atpalaidavimas, kaip mažinti netinkamą aktyvinimą (jei toks nustatomas tyrimo metu) ir pan.

Elektroneuromiografija – reabilitacijoje įprastai naudojama paviršiaus elektromiografija (neinvazinė, neskausminga procedūra)  – raumenų elektrinio aktyvumo vertinimas specialiu prietaisu, nuskaitomi odos (kartais gleivinių) elektrinio potencialo pokyčiai, kurie netiesiogiai, bet pakankamai tiksliai, atspindi raumenų inervacijos, tonuso, jėgos, ištvermės požymius.

Perineometrija, manometrija – per makštį ar išangę įvedamas specialus daviklis, kuris matuoja slėgio pokytį makštyje ar tiesiojoje žarnoje, sutraukiant/atpalaiduojant dubens dugno raumenis. Šis pokytis netiesiogiai atspindi dubens dugno raumenų jėgą, tonusą.

Dinamometrija – naudojami specialūs makšties skėtikliai, registruojama suspaudimo jėga, sutraukiant dubens dugno raumenis.

Esant indikacijoms, bendradarbiaujant su kitais gydytojais specialistais, klinikinėje praktikoje pacientams gali būti atliekami ir kiti instrumentiniai tyrimai, tokie kaip cistometrija, urofloumetrija, vaizdinė urodinamika, šlaplės spaudimo profilometrija, defekograma, ir kiti radiologiniai vaizdiniai, endoskopiniai tyrimai, kurie papildo paciento ištyrimą, patikslina įvairius šalinimo funkcijų sutrikimus, dubens organų, dubens dugno raumenų, fascijų, nervų patologijas, jų priežastis, padeda parinkti tinkamiausias gydymo ir reabilitacijos strategijas.

Kadangi dubens dugno disfunkcijos liečia intymias ir labai jautrias pacientų gyvenimo sritis, o dalis nemalonių simptomų būdingi skirtingų patogenezinių mechanizmų disfunkcijoms, svarbu suprasti, jog tam, kad būtų parenkama tinkamiausia reabilitacijos strategija ir pasiekiamas efektyvus klinikinis simptomų pagerėjimas, reikia:

• Paciento atvirumo aptariant savo sunkumus, pasitikėjimo gydytoju, ir gydytojo-paciento glaudaus bendradarbiavimo, ieškant tinkamiausios ištyrimo ir gydymo/reabilitacijos strategijos kiekvienam sunkumui išspręsti. Vėliau, jau sudarius reabilitacijos planą, neretai reikia paciento pasitikėjimo, bendradarbiavimo ir su kitais reabilitacijos komandos nariais.
• Paciento galimybės skirti laiko ir pastangų savo gydymui – ypač pradiniuose etapuose, kol vyksta išsamus ištyrimas, taikomas aktyvus gydymas, siekiant suvaldyti disfunkciją/sustabdyti jos progresavimą ir/ar pasiekti varginančių klinikinių simptomų reikšmingą sumažėjimą/išnykimą. Kol mokomasi tinkamų savipagalbos priemonių, laiko sąnaudos pacientams gali būti gana didelės. Svarbu pabrėžti, kad jei pradžioje „investuojama“ daugiau laiko ir pastangų, tuomet tiksliau išaiškinamos vyraujančios disfunkcijos, parenkamas tinkamas, individualus jų gydymo planas. Tai leidžia sparčiau pagerinti paciento būklę, greičiau įgalinti pacientą padėti pačiam sau, o tai mažina profesionalų pagalbos ir papildomų gydomųjų procedūrų poreikį ateityje.

• Specifinių sąlygų tiriant ir gydant/reabilituojant pacientus, sergančius dubens dugno disfunkcijomis: privatumo, konfidencialumo užtikrinimas, pakankamas laikas konsultacijoms, kad būtų įmanoma saugiai atlikti detalų klinikinį ištyrimą, kai tiriamos su lytiškumu susijusios kūno sritys, konsultuoti, mokyti savipagalbos strategijų ir pan. (Deja, tenka pripažinti, kad Lietuvos valstybinėse gydymo įstaigose, pacientų, sergančių dubens disfunkcijomis, reabilitacija kol kas sunkiai įgyvendinama dėl nepakankamo fizinės medicinos ir reabilitacijos gydytojų paslaugų finansavimo ir jų darbo organizavimo principų, gydytojams (ir kitiems reabilitacijos specialistams) sudaromų darbo sąlygų. Pagrindinis veiksnys, ribojantis dubens raumenų disfunkcijų reabilitaciją privačiose klinikose gali būti paciento finansų trūkumas.)

Informacinį tekstą paruošė fizinės medicinos ir reabilitacijos gydytoja, dr. Venta Donec

Kineziterapija

Reabilitologas

Dubens dugnas

Šiame puslapyje skelbiama informacija skirta tik visuomenės švietimo tikslams. Remiantis ja neturėtų būti diagnozuojamos ligos/disfunkcijos ar priimami sprendimai dėl konkretaus paciento gydymo. Tai turi būti atliekama tik konsultuojantis su kvalifikuotu gydytoju ar kitu sveikatos priežiūros specialistu.