ORTOSTAZĖS NETOLERAVIMAS

Ortostazės netoleravimas yra platus terminas, reiškiantis disautonominių sutrikimų spektrą, įskaitant posturalortostatinės tachikardijos sindromą (POTS) ir ortostatinę hipotenziją (OH). Ortostazės netoleravimo požymis yra simptomų atsiradimas atsistojus.

Ortostatinės hipotenzijos (OH) atveju arterinis kraujo spaudimas sumažėja 20 mmHg ir daugiau  arba diastolinis kraujospūdis sumažėja 10 mmHg per 3 minutes po atsistojimo. Tai trunka keletą minučių, dažniausiai praeina savaime arba pakeitus padėtį. Kartu su kraujospūdžio sumažėjimu  atsiranda ir šie simptomai:

• Galvos svaigimas ar sukimasis
• Susiliejęs vaizdas
• Bendras silpnumas
• Nualpimas arba jausmas, kad tuoj nualpsite
• Sumišimas

Pastebėta, kad ortostatinė hipotenzija yra dažnesnė vyresnio amžiaus žmonėms.

OH skirstoma į neurogeninę ir neneurogeninę OH. Neurogeninė OH yra susijusi su neurodegeneraciniais sutrikimais (tokiais kaip multisisteminė atrofija ir Parkinsono liga),  autoimuninėmis ligomis ir su neuropatija susijusiomis būklėmis, tokiomis kaip cukrinis diabetas. Stovint cirkuliuojančio kraujo tūris sumažėja maždaug 500–1000 ml. Sumažėjęs kraujo tūris sumažina kraujospūdį. Kai baroreceptoriai jaučia sumažėjusį tempimą dėl sumažėjusio intravaskulinio tūrio, kompensaciniai mechanizmai padidina širdies susitraukimų dažnį ir kraujagyslių tonusą, kad sumažintų sumažėjusio cirkuliuojančio kraujo tūrio poveikį. Esant neurogeninės kilmės ortostatinei hipotenzijai, dėl norepinefrino išsiskyrimo sutrikimo atsistojus kraujagyslių tonusas nepadidėja, todėl sumažėja kraujospūdis ir atsiranda minėti simptomai.

Neurogeninės kilmės OH atsiranda dėl skirtingų mechanizmų, įskaitant cirkuliuojančio kraujo tūrio sumažėjimą arba sukeltą diuretikų (šlapimo išskyrimą skatinančių) ir kraujagysles plečiančių vaistų.

Posturalortostatinės tachikardijos sindromas (POTS) apibrėžiamas, kaip nuolatinis širdies susitraukimų dažnio padidėjimas 30 kartų per minutę (vaikams 40 k/min) ir daugiau, per 10 minučių  pakeitus padėtį iš gulimos į stovimą ar sėdimą, jei nėra OH. POTS pacientams  pakeitus padėtį dažniausiai stebimas širdies susitraukimų dažnis 120 k/min. POTS pirmiausia paveikia vaisingo amžiaus moteris. Pacientai, sergantys POTS ir OH, praneša apie sekinančius simptomus, įskaitant galvos svaigimą, tachikardiją, presinkopę, pykinimą, galvos skausmą, sunkumą susikaupti ir atminties sutrikimus.

Teoriškai POTS yra daugelio pagrindinių patologinių procesų, įskaitant periferinę neuropatiją / denervaciją, hipovolemiją su pakitusiu renino ir aldosterono kiekiu ir hiperadrenerginę būseną, kulminacija.

Yra pastebėtas ryšys tarp autoimuninių ligų ir ortostazės netoleravimo. Paskelbti pacientų, sergančių su autoimunine OH, atvejai. Be to, apie 20 % POTS pacientų diagnozuota gretutinė autoimuninė liga (Hašimoto tiroiditas, celiakija, Sjogreno sindromas, reumatoidinis artritas, sisteminė raudonoji vilkligė ir kt.).

Daugelis pacientų, sergančių POTS, skundžiasi lėtiniu nuovargiu (48 %), miego sutrikimais (32 %) ir miofascijiniu skausmu (16 %). Lėtinio nuovargio sindromo ir POTS būklės dažnai persidengia. Pacientai, sergantys POTS ir turintys lėtinio nuovargio sindromą, turi aukštesnius laboratorinius simpatetinės aktyvacijos žymenis nei pacientai, kuriems nėra lėtinio nuovargio.

COVID-19 pandemija paprastai buvo susijusi su kvėpavimo takų simptomais ūmioje fazėje, tačiau buvo įvairių simptomų, susijusių su poūmine COVID-19 infekcija. Ilgasis COVID yra terminas, apimantis besitęsiančią simptominę COVID-19 ligą (4–12 savaičių) ir sindromą po COVID-19 ligos (> 12 savaičių), kurie nėra paaiškinti alternatyvia diagnoze. Atvejų analizėse aprašyta naujas autonominės disfunkcijos simptomų atsiradimas su POTS / netinkamos sinusinės tachikardijos požymiais COVID-19 infekcijos poūminėje fazėje. Pagrindinė disautonomijos priežastis po COVID-19 infekcijos nėra gerai suprantama. Tačiau buvo manoma, kad SARS-CoV-2 virusinė infekcija, sukelianti autoimuninį atsaką ir tiesioginį neurotoksinį poveikį, yra pagrindinė POTS po COVID-19 išsivystymo priežastis. Wallukat ir kt. atliko tyrimą, kurio metu buvo ištirtas 31 pacientas, sergantis POTS ir COVID-19.

Ortostazės netoleravimo diagnostikai naudojama:

1. Klausimynai (COMPASS-31, Malmo POTS score)

Pirmiausia atliekama paciento apklausa, siekiant išsiaiškinti ar jo patiriami simptomai yra būdingi ortostazės netoleravimui. Dažniausiai naudojami standartizuoti klausimynai, kuriuos galima užpildyti ir internetu.

COMPASS-31 klausimynas, skirtas įvertinti skirtingoms funkcijoms. Surinkus 20 balų ir daugiau – tikėtina, kad yra vidutinė rizika POTS sindromui.

https://pots.olm.lt/  (testą galima atlikti čia)

Malmo POTS skaičiuoklė padeda įvertinti simptomus. Surinkus 42 balus ir daugiau, POTS diagnozė yra tikėtina.

https://www.standinguptopots.org/MalmoPOTSscore  (testą galima atlikti čia)

2. Pasyvios ortostazės mėginys

Tam naudojamas specialus TILT TABLE test prietaisas. Pacientas atsigula ant specialios medicininės kušetės su saugos diržais ir atrama kojoms. Prijungiamas prie elektrokardiogramos (EKG), kraujospūdžio ir pulso matuoklių. Tada kušetė pakeliama į beveik stovinčią padėtį (70 laipsnių vertikaliai, kad būtų imituojamas atsistojimas iš gulimos padėties.

Tyrimo metu matuojamas kraujospūdis, širdies susitraukimų dažnis ir elektrokardiograma (EKG), siekiant įvertinti pokyčius keičiantis padėčiai. Testo metu gali atsirasti įvairūs simptomai (galvos svaigimas, ūžimas ausyse, kosėjimas, dusulys, drebulys ar prakaitavimas, odos spalvos pasikeitimas, alpimas ir kt. ).

3. Neturint galimybės atlikti pasyvios ortostazės tyrimo, galima atlikti NASA lean testą, kuris atliekamas naudojant kraujospūdžio matuoklį ir pulsoksimetrą. Šio testo metu sekama kaip keičiasi paciento savijauta ir gyvybiniai rodikliai atsistojus ir atsirėmus pečiais į sieną.

4. Elektrokardiograma (EKG) ir Kraujo tyrimai gretutinių ligų atmetimui

Svarbu turėti bendrą vaizdą ir įvertinti ar simptomai nėra išprovokuoti kitų ligų (anemija, širdies ritmo ar laidumo sutrikimai, skydliaukės ligos ir kt.)

GYDYMAS

Pradinis požiūris į POTS/OH valdymą paprastai yra nemedikamentinis, įskaitant trigerių (karščio poveikio ir ilgalaikio stovėjimo) vengimą, laipsnišką mankštos treniruotę, kompresinių kojinių iki juosmens naudojimą ir gausų druskos bei skysčių vartojimą. Taip pat papildomai gydymui gali būti skiriamas  fludrokortizonas, ivabradinas, beta blokatoriai, midodrinas ir piridostigminas. Šie vaistai gali būti naudojami kaip monoterapija arba dažniau kaip kombinuotas gydymas.  Dėl medikamentinio gydymo būtina kreiptis į gydytoją.

• Nepriklausomai nuo pagrindinio patofiziologinio mechanizmo, daugumai pacientų reikia padidinti kasdien suvartojamo vandens  kiekį (2-2,5 l).
• Reikėtų vengti per didelio kofeino vartojimo, nes tai padidina diurezę ir skatina hipovolemiją.
• Padidinti suvartojamos valgomosios druskos kiekį (priklausomai nuo simptomų sunkumo, gali tekti padidinti net iki 10 g/d). Tai padeda pakelti kraujospūdį.
• Fiziniai pratimai. Padidėja kraujagyslių tonusas, raumenų jėga ir skausmą malšinančių endorfinų išsiskyrimas. Turi būti pritaikyta prie konkrečių paciento poreikių. Idealiai tinka pradėti dirbti su kineziterapeutu. Labai palaipsniui didinkite intensyvumą.  Svarbu, kad pacientai pradėtų nuo mažesnės apkrovos ir ją didintų lėtai. Taip pat vienas iš būdų gali būti limfodrenažinis pneumatinis kojų ir pilvo masažas.
• Mitybos rekomendacijos. Kai kurie pacientai praneša apie simptomų pagerėjimą, laikantis dietos be glitimo ir (arba) FODMAP dietos (mažai angliavandenių).
• Kompresinės kojinės . Mažina kraujo kaupimąsi apatinėse galūnėse. Gali būti naudojamos iki kirkšnies arba net apimančios ir juosmenį.
• Miego higiena. Rekomenduojama bent 30 min prieš miegą vengti stimuliuojančių ekranų.
• Vengti alkoholio. Alkoholis gali pabloginti POTS pacientų simptomus. Alkoholis sukelia dehidrataciją ir dėl venų išsiplėtimo gali padidinti hipotenziją, todėl dauguma POTS pacientų turėtų jo vengti.
• Venkite ilgo stovėjimo. Svarbu vengti ilgo stovėjimo, nes stovint daugumai pacientų pablogėja POTS simptomai. Jei turite stovėti ilgą laiką, pabandykite sulenkti ir suspausti pėdų, kojų ir sėdmenų raumenis arba perkelti svorį nuo vienos pėdos ant kitos. Kuo daugiau galėsite pajudinti apatinę pusę stovėdami, tuo geriau kraujas sugrįš į Jūsų širdį.

KADA kreiptis į gydytoją?

• Sunkus ir (arba) ilgalaikis nuovargis
• Galvos svaigimas ilgai sėdint ar stovint, galintis sukelti alpimą
• Jausmas, kad tuoj nualpsite po padėties pakeitimo
• Spengimas ausyse, ausų užgulimas, ypač pakeitus padėtį
• Smegenų rūkas: sunku susikaupti, atsiminti ar sukoncentruoti dėmesį
• Stiprus širdies plakimas, ypač pakeitus padėtį iš sėdimos į stovimą
• Pykinimas ir vėmimas
• Galvos skausmai
• Per didelis prakaitavimas
• Drebulys
• Dusulys
• Krūtinės skausmas
• Pilvo pūtimas
• Fizinio krūvio netoleravimas arba ilgalaikis bendrųjų simptomų pablogėjimas po padidėjusio aktyvumo
• Blyškus veidas ir purpurinė rankų bei kojų spalva
• Miego sutrikimai
• Šlapinimosi sutrikimai
• Regėjimo sutrikimai

Simptomai paprastai suintensyvėja:

• Šiltoje aplinkoje, pavyzdžiui, karštoje vonioje ar duše, karštoje patalpoje arba karštą dieną
• Tokiose situacijose, kai daug stovima, pavyzdžiui, laukiant autobuso ar apsiperkant

Literatūra:

1. “Autoimmunity in Syndromes of Orthostatic Intolerance: An Updated Review”, Clarissa Pena, Abdelmoniem Moustafa , Abdel-Rhman Mohamed and Blair Grubb, 20 April 2024, Journal of personalized medicine.
2. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/orthostatic-hypotension/symptoms-causes/syc-20352548
3. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/orthostatic-hypotension/diagnosis-treatment/drc-20352553
4. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1566070218300523
5. https://www.standinguptopots.org/MalmoPOTSscore
6. https://www.hattrevaluationtools.eu/compass-31/
7. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23218087/
8. https://www.mayoclinicproceedings.org/article/S0025-6196(12)00896-8/pdf
9. https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/JAHA.120.017610
10. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109720379079
11. https://thedysautonomiaproject.org/dysautonomia/

ANTALGIJA reabilitacija Jums

Klinika ANTALGIJA – tai reabilitacijos įstaiga, kuri teikia mokamas nervų sistemos ligų, judamojo-atramos aparato pažeidimų ambulatorinės medicininės reabilitacijos, šeimos medicinos paslaugas.

Šiame puslapyje skelbiama informacija skirta tik švietimo tikslais. Remiantis ja,- neturėtų būti diagnozuojamos ligos/disfunkcijos ar priimami sprendimai dėl konkretaus gydymo, tai turi būti atliekama tik konsultuojantis su kvalifikuotu sveikatos priežiūros specialistu.